lunes, 9 de julio de 2012

Enfermero Jones: En busca de la IgG perdida


“Basada en una historia real, el nombre de los personajes y las localizaciones han sido cambiadas para proteger su intimidad”.

Tras ver el trailer hace unos dos meses, pensé que podría librarme de ver la película en pantalla grande, en 3D, con unas pesadas e incómodas gafas, que en más de una ocasión habría deseado tirárselas al malo.
Realmente no había malo, la culpa era de la sociedad, que lo había hecho así. Pero no quiero destripar el final antes de tiempo.

Todo comenzó un día cualquiera, en la que una pareja cualquiera decidió que era el momento de buscar ayuda profesional especializada en el Sistema Nacional de Salud para averiguar las razones por las que no podían tener descendencia.
Se realizaron estudios que determinaron que la mejor manera de obtener el resultado deseado era la fecundación in vitro.

Los profesionales le comunicaron a la pareja que la mujer, antes de realizar la fecundación, debía comprobar si continuaba correctamente inmunizada contra la rubéola, desde aquella lejana vacuna a los 11 años en el colegio. En caso de no estarlo, debería vacunarse contra la rubéola en su centro de salud y volver a realizarse los marcadores entre la segunda y tercera semana de la inmunización. Cuanto antes lo realice, mejor, pues tras la vacuna, le dicen, no puede realizarse la fecundación hasta que pasen 3 meses.

Dicho y hecho. Se realiza la serología de rubéola, junto a otras determinaciones y comprueba que no posee inmunoglobulinas G (IgG) contra el virus de la rubéola.

La mujer acude, con cita a última hora para perder menos tiempo de su jornada laboral, a su médico de familia con los informes y sale de la consulta con un papel para acudir a la consulta de enfermería para que le administren “la vacuna de la rubéola”.

Al llegar, la enfermera, que ya es la del turno de tarde le comunica, a través de los administrativos, que en el centro de salud no tienen vacuna de la rubéola, sólo disponen de la Triple Vírica (TV) y, claro, no se le va a vacunar, además, de sarampión y parotiditis sin estar indicado. La solución, pedir cita para su enfermera, que está por las mañanas, y que ella le diga qué hacer y cómo conseguir la vacuna de la rubéola.

En ese momento, la mujer llama a un familiar que es enfermero, y hago mi primera aparición estelar en el film.

Lo primero, informarnos. En poco tiempo, obtengo documentación que recomienda la inmunización, previa al embarazo, con TV para las mujeres en edad fértil con serología negativa o inmunización insuficiente contra la rubéola. Además, descubro que la recomendación de no quedarse embarazada durante 3 meses tras la vacunación se ha reducido, por no existir evidencia de que tras la inmunización con TV durante los tres meses anteriores al embarazo haya producido síndrome de rubéola congénita en los hijos.

Sabiendo esto, contacto, a través de una compañera, con una de las enfermeras del cetro de salud y, la tarde siguiente, se realiza la vacunación con TV.

A las 3 semanas, siguiendo las recomendaciones del servicio de fertilidad, el médico de familia solicita una nueva serología de rubéola, con el mismo resultado que la anterior.
Se consulta con el laboratorio de microbiología e informan que es posible que no se haya producido aún la seroconversión, por haber transcurrido poco tiempo desde la vacunación que, ya habíamos visto, produce inmunización correcta en el 95% de los casos.
Todo en regla pues.

Llega el día de la siguiente cita con el servicio de fertilidad.
La no seroconversión (a las 3 semanas de inmunización), implica, según el protocolo establecido por el centro, realizar un estudio inmunológico por si existe un problema inmunitario de la mujer y a ello fuera debido que la vacuna no haya obtenido el resultado esperado.
La mujer, informada, explica que el laboratorio de microbiología que procesó la muestra expresó que el resultado pudiera deberse a que no había transcurrido el tiempo suficiente.
La observación es ignorada porque el protocolo establece que si a las 3 semanas las IgG son menores de 10 UI/ml hay que realizar un estudio inmunológico.

Derivada al servicio de inmunología, se establece como plan de acción (recogido en otro “protocolo”, del que entregan copia a la mujer) realizar extracción de sangre la semana siguiente para realizar estudio inmunológico, a la vez que la vacunarán contra Neumococo, Tétanos y Haemophilus influenzae. La mujer deberá vacunarse, el mismo día que se le vacune del resto de la rubéola, pero no con la Triple Vírica, sino con la vacuna de la rubéola en solitario, porque todas las mujeres tienen el mismo problema, les sale negativa la serología. A las 3 semanas de la segunda inmunización deberá realizarse serología de las últimas vacunaciones, incluyendo rubéola.
También le informan de que ninguna de las muchas mujeres que acuden con la serología negativa obtiene resultados de problemas inmunológicos y, sospechan, que sucede algo con la triple vírica, quizás que no es efectiva, porque las mujeres tras revacunarse presentan buena inmunización y el estudio inmunológico no presenta alteraciones en ninguna. Lo más importante es que, de nuevo, habrá que retrasar 3 meses la fecundación tras esta nueva dosis.

La mujer, vuelve a repetir su retahíla, a saber: en el centro de salud no tienen vacuna de rubéola en solitario, el microbiólogo informó que 3 semanas es tiempo insuficiente para detectar la seroconversión y que, al solicitar la serología a todas las mujeres en ese tiempo sucederá lo mismo.

Como no hay más sordo que quien no quiere oír y, escudarse en un protocolo, del que desconocemos la evidencia en la que se basa y la fecha de la última revisión, es la vía más fácil ante las dudas del paciente, se acaba la conversación.

Nada más salir del centro, la mujer, preocupada por el nuevo retraso en el tratamiento, con dudas no resueltas, información contradictoria aportada (incluyendo que presuntamente le han inoculado una vacuna que no sirve para nada) y el reto de encontrar la vacuna de rubéola en solitario, vuelve a recurrir al familiar enfermero.
Como consecuencia de la nueva petición de ayuda, pretendo dejar zanjado el tema. Consulto vía telefónica con el servicio de vacunas de la Consejería de Sanidad para confirmar que no es posible inocular la vacuna de la rubéola en solitario porque en España dejó de estar disponible hace años y me comentan que se lo harán saber a los servicios protagonistas de estas letras.

Una vez confirmado que la única vacuna (muy efectiva) contra la rubéola en nuestro entorno es la TV, decido buscar recomendaciones sobre cuando debe realizarse la serología de rubéola y, entre otros organismos, hallo que la OMS establece que se debe esperar 8 semanas tras la vacunación, pues la seroconversión por vacunación es más lenta que en la infección (para la que sí se establece seroconversión a las 3 semanas).

Con la información en mi poder, contacto con el servicio de inmunología para, como enfermero y con datos, informarles de que:
1)      En España sólo está disponible la vacuna Triple Vírica para la inmunización contra la rubéola y que tiene una eficacia del 95%.
2)      Tras la vacunación hay que esperar unas 8 semanas para realizar la serología para detectar IgG antirrubéola.
3)      Posiblemente, todas las mujeres que no responden a la vacunación y requieren un estudio inmunológico son falsos negativos por un tiempo de espera para la serología inferior al recomendado.

La respuesta, la misma que le dieron a la mujer: “Es lo que está establecido en el protocolo”.

Ante la inutilidad de hablar con una pared, contacto con el microbiólogo que confirma, de nuevo, la premura de la determinación serológica y se decide realizar una nueva búsqueda de IgG al haber pasado ya 8 semanas desde la inmunización.

Al día siguiente obtenemos los resultados. IgG antirrubéola: 30 UI/ml, sin necesidad de nueva inmunización, sin necesidad de estudios inmunológicos, sin tener que dilatar la espera 3 meses más y, ahorrando el coste de realizar todo ello que, hemos visto es innecesario.

La moraleja de la película es que cambiar el “siempre se ha hecho así” por el “lo pone aquí” nos deja con el mismo problema.

No preocuparnos de por qué hacemos lo que hacemos, incluso cuando nos dicen que no se está haciendo de la forma más recomendable según la evidencia científica, aunque sean recomendaciones de diversos organismos, es nuestro gran problema, el que hay que solucionar de forma inminente.

Al salir del cine me quedó un regustillo amargo, pensando en las mujeres que no tienen un sanitario como familiar y la odisea que deben haber pasado.


A continuación enlazo algunas de las búsquedas realizadas y documentos consultados:
http://www.murciasalud.es/preevid.php?op=mostrar_pregunta&id=3986&idsec=453
http://www.papps.org/upload/file/PREV%20ENF%20INFECCIOSAS.pdf