La publicación del RD 1093/2010,
de 3 de septiembre, por el que se aprueba el conjunto mínimo de datos de los
informes clínicos en el Sistema Nacional de Salud, y la finalización en el
primer trimestre de este año del periodo para realizar los cambios en los
informes ya existentes, ha generado un debate en las redes sociales y en el
mundo real sobre la pertinencia del conjunto mínimo de datos que se establece
para el Informe de Cuidados de Enfermería y su comprensión por los
destinatarios, pacientes y otros profesionales de la sanidad, en particular los
enfermeros.
Todo ello ha llevado a la
convocatoria de un Carnaval de Salud por parte de Wikisanidad en el que
queremos colaborar.
Es importante que recordemos el
motivo por el que surgen los Informes de Alta de Enfermería que, desde el famoso
Real Decreto, pasan a denominarse Informes de Cuidados de Enfermería.
Con una rápida, superficial y no estructurada
búsqueda en CINAHL y PubMED sobre Alta de Enfermería (Nursing discharge),
encontramos que es, a finales de la década de los 80 del siglo pasado, cuando
comienza a utilizarse el término. El objetivo de este informe primitivo no es
otro que transmitir información a los enfermeros que se ocuparán de los
cuidados del paciente una vez haya sido dado de alta en el hospital.
En aquella lejana época no existía
más Historia Clínica que la de papel y, era imposible el acceso a los datos de
la misma por profesionales ajenos al hospital, incluso en él, era necesario
solicitar “la historia antigua” si se quería acceder a datos de ingresos
anteriores. En nuestro país, no era posible el acceso desde Atención Primaria a
la Historia Clínica
de Atención Especializada y viceversa. Cada paciente tenía varias historias
repartidas por los distintos niveles asistenciales. La única solución era
realizar un informe con los datos más relevantes de los cuidados realizados y
los que debían seguir realizándose.
Y llegó la informatización, en
primer lugar en Atención Primaria y luego en Atención Especializada. La solución
estaba en las manos de los gestores y encargados de crear la Historia Clínica
Electrónica. Todos los datos necesarios para la continuidad asistencial a un sólo
click de ratón de distancia.
Pero la realidad fue diferente.
No entraré a analizar las causas ni buscar culpables, pero en lugar de
establecer un único formato para la Historia
Clínica Electrónica y el uso de software, si no igual, sí
compatible, se produjo todo lo contrario.
En el revuelto río de la
digitalización y la transferencia de competencias en materia de sanidad a todas
las Comunidades Autónomas, no sólo se utilizó distinto e incompatible software en
cada una de ellas, si no que, además, en la misma Comunidad Autónoma, el
sistema informático de Atención Primaria no era compatible con el de Atención
Especializada. Una de las grandes ventajas que suponía la informatización
tirada a ese gran río revuelto para siempre jamás.
De este modo, se perpetuaba la
incomunicación entre profesionales y seguía siendo imprescindible la realización
de un informe con datos relevantes de la asistencia sanitaria en el momento de
la derivación.
La solución, el lenguaje
SNOMED-CT y la creación de la Historia Clínica Digital del Sistema Nacional de Salud, con acceso
desde cualquier lugar y por cualquier profesional, y compuesta por diversos
documentos o informes, entre los que se encuentra el Informe de Cuidados de
Enfermería. Por ello es importante establecer qué datos, como mínimo, debe
tener cada uno de esos informes, tal y como ha hecho el RD 1093/2010.
Una vez que la Historia Clínica
Digital del SNS entre en funcionamiento (cosa que no sé cuando acabaremos
viendo), es necesario continuar garantizando el traspaso de información, al
menos entre profesionales, entre los distintos niveles de atención., de la
mejor forma posible.
La Historia Clínica
es propiedad del paciente y debe tener acceso a ella y es importante la
información sobre la asistencia prestada en cada proceso y por cada profesional,
así como de lo que debe realizar el paciente (recomendaciones).
Las recomendaciones son
diferentes para cada persona, dependiendo del nivel de conocimientos, la
situación del proceso en el momento del alta, la existencia de cuidadores
informales, la capacidad cognitiva, etc.
El propio Real Decreto al que
hacemos referencia, contempla que cada Comunidad Autónoma puede realizar
adiciones a sus documentos o informes, siempre y cuando mantenga el conjunto mínimo
de datos. En nuestro caso, se ha incorporado un apartado de recomendaciones
donde puede explicitarse todo aquello que requiera saber el paciente y que,
previamente o en el momento de la derivación, se le ha explicado por parte de enfermería,
tales como los cuidados de una herida quirúrgica para evitar la infección, la higiene
postural tras la implantación de una prótesis de cadera, el manejo de fármacos
o la prevención de úlceras por presión.
Además de este apartado, en
nuestro Área de Salud, se están desarrollando recomendaciones generales para
los pacientes sobre diversos temas que pueden adjuntarse al informe de cuidados
de enfermería o darse en solitario en formato folleto, librito…, según el caso.
Por otra parte, para terminar, la
información al paciente sobre la utilización de la taxonomía enfermera y de qué
significa cada diagnóstico, cada resultado y cada intervención con un lenguaje
claro y conciso, es fundamental para que el paciente sepa por qué y para qué se
hacen determinadas cosas, a quién tiene que acudir para resolver dudas o
problemas sobre esas cuestiones y que visibilice el trabajo de otros
profesionales sanitarios aparte de los médicos.
Sería, pues, la misma situación
que cuando un médico te dice que tienes varicela. Te explica (o así debería
hacerse) qué es la varicela, qué objetivo queremos conseguir (en este caso la
curación y la no aparición de complicaciones) y que hacer para ello.
