jueves, 12 de abril de 2012

"De serie"


Gracias a la última entrada del, siempre inspirador y esperanzador, blog sobre “el diagnóstico enfermero” del Dr. Brito, he retomado la idea de publicar una entrada que me rondaba, tiempo ha, por la cabeza y, de paso, me ha quitado la de hablar de los recortes habidos y los que, las marionetas del Gran Guiñol “Los Mercados”, anuncian que habrán en nuestro sector.

En su gran entrada, el doctor Brito, pone sobre la mesa el peligro de que las enfermeras acabemos desvirtuando las herramientas creadas, o así debería serlo, para ayudar al método enfermero y su registro en una historia clínica electrónica y, como si del árbol y el bosque se tratara, los marcos informáticos de valoración y, en general, los lenguajes estandarizados, nos hicieran invisible el método enfermero y, en última instancia, consiguiera que olvidáramos también lo más importante, el paciente.

El peligro es real, como tan real es la falta de consenso en los fundamentos teóricos de la disciplina enfermera, sobre todo, en sus niveles de mayor abstracción y que tienen parte de culpa del riesgo de poder perder el norte en el maremágnum de la informatización y de la rápida (y no siempre correctamente realizada) implantación de los lenguajes estandarizados, aún en vías de desarrollo y con una gran necesidad de validación clínica.
A todo ello debemos añadir la dificultad que tienen muchas enfermeras para realizar un diagnóstico (dentro de las dificultades que se presentan con el uso de una  taxonomía imperfecta y no validada para su uso en la práctica clínica) con la nomenclatura de NANDA-I. Todo esto, se recoge en la magnífica entrada a la que nos referimos.

Comparto con su autor que, si se adoptan las medidas necesarias para impedir que las enfermeras nos quedemos, ensimismadas, mirando al dedo que señala al paciente, este periodo de implantación de lenguajes estandarizados y varias herramientas informáticas, puede ser el idóneo para que las enfermeras comencemos a validarlas con estudios realizados sobre el  campo de batalla, la práctica clínica.

Cabe preguntarse el porqué las enfermeras salimos de “la fábrica” sin algún “equipamiento de serie”, curiosamente, el más importante, la capacidad para aplicar en la práctica clínica el método enfermero. Y, como en un bucle infinito, acabamos dándonos de bruces con la falta de modelos y teorías.

Ya que “de serie” no lo traemos…o lo llevamos muy escondido, quizás sea productivo fijar nuestra vista en otro tipo “de serie”, televisiva en este caso, para ver si alguna encuentra su equipamiento, aunque sea en la guantera o bajo el capó.

Todos conocemos la serie House M.D., aunque sea de oídas y, aunque sin perder de vista que es una ficción, que trata de otra disciplina y que las enfermeras solemos salir mal paradas, puede servirnos de excusa o metáfora, para que, “quien quiera entender, entienda”, la importancia de la valoración para realizar juicios clínicos y, el porqué del formato de los diagnósticos de la NANDA-I, incluyendo factores relacionados y características definitorias, acompañando a la etiqueta diagnóstica.
House posee un modelo de atención característico y, si se quiere, reprochable, pero no es arbitrario. Se sostiene sobre axiomas como el, repetido hasta la infinidad, “Todo el mundo miente”, por lo que (eso quiere hacernos creer) sólo basa su juicio en características objetivas (los signos), y por eso llega al punto de allanar moradas.
Sin embargo, como en la vida real, no puede renunciar a las características subjetivas transmitidas por el paciente y su familia (los síntomas). Por ello, precisa de un equipo que haga la historia clínica (entrevista, exploración, revisión del historial clínico previo) y que introduzca los síntomas para que House no entre en conflicto con su axioma y se derrumbe todo su marco conceptual, en el que se incluye el objeto de su trabajo, diagnosticar lo que otros no han podido y, en última instancia, y, posiblemente sólo para confirmar definitivamente el diagnóstico, más que para determinar el tratamiento, descubrir la etiología del problema. En su arrogancia de semidios, que el paciente no muera es secundario.

Viendo varios capítulos, se puede deducir que House hace siempre lo mismo, esto es, listar la sintomatología en su pizarra blanca y pedir a sus colaboradores que lancen hipótesis diagnósticas con una única cosa en mente, los signos y síntomas. En lenguaje de la NANDA equivalen a las características definitorias.
La pregunta fundamental es ¿qué enfermedad (en nuestro caso “respuesta humana/proceso vital”) se manifiesta con esos signos y síntomas? Algunos estarán presentes siempre y los llamaremos mayores, algunos no, los menores.
Es fundamental, por tanto, delimitar lo máximo posible las características definitorias presentes en las respuestas humanas, sobre todo las mayores, lo que nos permitirá diferenciar un diagnóstico de otro con similares signos y síntomas.
Y sólo hay una forma de hacerlo, la investigación con el método científico que nos permita obtener las relaciones entre las variables (características definitorias y diagnóstico) estadísticamente significativas.

Pero normalmente no es suficiente un “brainstorming” de diagnósticos en base a la sintomatología, hay que confirmar el diagnóstico, y para ello se nos abren dos caminos, no excluyentes per se,  que House también explora.

Se puede confirmar la presencia real del diagnóstico (nuestra etiqueta diagnóstica) con pruebas complementarias o diagnósticas (una radiografía ante una sospecha de fractura ósea, por ejemplo) y que pueden ir desde el “simple” pase de una escala validada a pruebas con isótopos radiactivos, beneficiándonos en muchas ocasiones de la sinergia de dos o más de ellas.

Otra vía, que, como decimos antes, puede seguirse para confirmar el diagnóstico, es la búsqueda de la etiología, la causa que produce, en nuestro caso, la respuesta humana. Hablamos de los factores relacionados si al lenguaje de NANDA-I nos referimos. Habrá respuestas humanas que sólo tengan una etiología, otras pueden ser consecuencia de varias causas, pudiendo tener su origen en un caso particular en un sólo factor relacionado o ser multicausal. Conocer la etiología puede enfocar nuestras intervenciones hacia una u otra dirección, en vías de eliminar el agente causal siempre que sea posible.

En ocasiones la etiología es conocida (un traumatismo, una ingesta inferior a las necesidades metabólicas…) y otras veces tenemos que descubrirlo (House lo busca en el plomo de la pintura de juguetes o paredes…) y, de nuevo, además de poder hallarla con la entrevista clínica y la exploración física, la buscaremos con pruebas complementarias.

Por supuesto, las pruebas complementarias, ya sean para confirmar la presencia de una respuesta humana o de un factor relacionado ha de estar validada y, de nuevo, eso se consigue sólo con la investigación científica.

Como más de uno ha podido deducir, en ocasiones la confirmación del diagnóstico y de la etiología se realiza con la misma prueba diagnóstica…pero a veces no.

Un ejemplo bastante clarificador, inspirado en un artículo de López Moyano, puede ser el siguiente:
Nos encontramos con una persona con disnea de esfuerzo e informes verbales, por parte del paciente, de debilidad. Podríamos enunciar, como hipótesis diagnóstica, intolerancia a la actividad, pero tendríamos que confirmarlo.

Sabiendo que se refiere a “insuficiente energía fisiológica y psicológica para tolerar o completar las actividades diarias requeridas o deseadas” debemos realizar una prueba validada que nos permita confirmar que no puede completar o tolerar las actividades requeridas, por ejemplo, el test de paseo o de los seis minutos.
La realización de la prueba, aparte de confirmar el diagnóstico, puede permitirnos obtener más características definitorias, como presión arterial y/o frecuencia cardiaca anormales en respuesta a la actividad.

Sin embargo, la etiología no la delimitamos con esta prueba. En el caso de este diagnóstico los factores relacionados que nos ofrece la NANDA-I son poco específicos y muy generales y ambiguos, tales como “desequilibrio entre aportes y demandas de oxígeno” (una vez más la investigación es necesaria como el respirar). Dicho desequilibrio puede deberse a alteraciones cardiacas, respiratorias, problemas en el transporte de oxígeno (anemias)…y para confirmar cúal es la causa subyacente requeriríamos de la realización de ecocardiografías, analíticas sanguíneas, electrocardiogramas, pruebas de esfuerzo, espirometrías… resultándonos muy útil las pruebas que realizan los compañeros médicos mientras el modelo medicalizado de nuestra sanidad no nos permita solicitarlas por nosotros mismos, siempre teniendo en cuenta la relación coste-beneficio y no como nuestro amigo House, que realiza pruebas diagnósticas o se empeña en abrir en canal a un paciente, como quien hace sudokus.

Los frentes abiertos son muchos, la investigación debe ser el pan nuestro de cada día, no podemos posponer (por no parecer más pedante aún, no escribo procrastinar) el debate, sin prisas pero sin pausas y con todas las cartas sobre la mesa, acerca de lo más árido, por su carácter abstracto de la enfermería, del marco conceptual, de la filosofía misma de nuestra disciplina y, por supuesto, debemos trabajar por conseguir una mayor precisión diagnóstica, que nos permita ser más eficientes y seguros en la consecución de resultados de salud centrados en la persona/usuario/enfermo/paciente, único y gran objeto de nuestro trabajo.
En la práctica todo comienza con la valoración, de la que es parte importantísima la entrevista clínica, porque, contradiciendo a House, no todo el mundo miente.

Foto : EL MUNDO

1 comentario:

  1. a sus piés, enfermero; magnífica entrada!! la comparto al 100%!

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