Ya hemos comentado que el Proceso de Atención de Enfermería es un proceso de resolución de problemas, que tiende, cada vez más, a la consecución de objetivos.
Usamos el ejemplo de un día de lluvia para hacer comprender la esencia del proceso, pero los problemas que soluciona, o busca resolver, la Enfermería son menos prosaicos…y más complicados.
Es preciso, y creo que a nadie sorprenderá, que para resolver un problema tenemos que saber qué problema tenemos, vamos, casi, casi como el axioma de que para resolver un problema lo primero es reconocer que se tiene pero, ¿qué pasa si no tenemos claro qué problemas son aquellos que soluciona la Enfermería?
Habemus “problemam” que dirían en el Vaticano, pues hartos estamos de que se intente contestar a la pregunta “¿qué hacen las enfermeras?” para discernir las situaciones sobre las que hemos de actuar, en lugar de ¿qué podemos hacer las enfermeras por la salud de las persona, familia y comunidad? Kennedy se encontró en la misma tesitura con los jóvenes y la nación estadounidense y murió (lo mataron) en el intento.
Este quizá, fue el primer problema. Intentar definir una profesión y su campo de estudio a través de lo que hacen sus miembros.
Teniendo en cuenta que en cada recóndito lugar del mundo algunas enfermeras hacían más o menos cosas según la situación política, de posición de la mujer en relación al hombre o, simplemente, del nivel de desarrollo del país, se hizo imprescindible llamar a Houston para desahogarnos con la socorrida frase “Tenemos un problema”. Pero Houston no contestó.
Estaría en la Luna (no sé si de Valencia) o no aceptaría la llamada a cobro revertido. El caso es que teníamos, desde que Nigthingale decidiera limpiar el suelo y abrir las ventanas, un cúmulo de teorías y modelos de Enfermería, cada uno de su padre y de su madre (más madres que padres), metodológicamente incompletos en su Filosofía la mayoría y sobre los que pasamos, todas y todos, de aplicarles el falsacionismo popperiano que nos quitaría, con el esfuerzo necesario, varios de un plumazo.
Así que, nos encontrábamos, y encontramos, con varias formas de ver y entender la Enfermería, y ninguna explica nuestra fenomenología completa y satisfactoriamente, a lo que unimos que cada enfermero que tiene la cabeza sobre sus hombros tiene su propia imagen de su profesión y sus competencias. Esta última palabra volveremos a verla próximamente para chirriar de dientes de más de uno, o eso espero.
El caso es que, tras muchas vueltas enfermeras, en 1953, Vera Fry, utiliza el término Diagnóstico Enfermero, que viene a ser como el equivalente de los problemas o situaciones en las que la enfermera actúa y le sirve para enunciarlo, igualito que “ruina técnica” o “falla estructural” son diagnósticos arquitectónicos.
En los años 70 del siglo pasado se crea la Asociación Norteamericana de Diagnósticos Enfermeros (NANDA) cuyo objetivo será la clasificación de los Diagnósticos Enfermeros, definiendo éstos como:
“Juicio clínico sobre la respuesta de una persona, familia o comunidad frente a problemas de salud/procesos vitales reales o potenciales. El diagnóstico enfermero proporciona la base para la selección de las intervenciones enfermeras destinadas a lograr los objetivos de los que la enfermera es responsable.”
Existen más definiciones de diagnóstico enfermero, varias hacen referencia a la responsabilidad, capacidad, autorización y/o legalidad de la actuación o intervención enfermera. Y esto, si recordamos que aún tenemos pendiente la completa y satisfactoria estructuración del campo de estudio de la enfermería, unido a algunos momentos “oscuros” de subordinación a otras profesiones sanitarias, hace harto difícil delimitar donde acaba el campo enfermero y empieza el de otro profesional, aún cuando no perdamos de vista que los límites entre disciplinas son permeables, no límites exactos cual departamentos estancos.
Será en 1983 cuando Lynda J. Carpenito, haciendo, a mi modo de ver, caso omiso a la gran producción teórica enfermera, salvo quizás a Lydia Hall, enuncia las bases de su modelo bifocal (cual alumna aventajada de Tchin Tchin Afflelou) destinado a la práctica clínica, abriendo un cisma entre el ente mismo de la Enfermería como disciplina científica desde el punto de vista teórico y su práctica clínica. Un cisma que es co-responsable de la dificultad, incomprensión y casi imposibilidad de aplicación práctica del Proceso de Atención de Enfermería.
Será otro momento el idóneo para desarrollar el tema, pero, por bocetar algo sobre el tema, creo que es primordial indicar un error de bulto cometido en aquellos años (y aún ahora) y que se centra, influido notablemente por la omnipresente subordinación a los médicos en tiempos no tan antiguos, en el afán de hacer a la enfermera como única responsable de la consecución de objetivos. Nada más errado en las disciplinas de la salud que arrogarse responsable en primera y última instancia de un resultado cuando existen múltiples factores que no son modificables ni por la enfermera ni por ningún otro profesional que afectan a la consecución o no de los resultados esperados.
Esta visión de la disciplina no supone otra cosa que el tirar piedras sobre nuestro propio tejado y, su evolución a términos de “lo que la legislación de cada país permite hacer a una enfermera” frena repentinamente el desarrollo de la Enfermería y hace que se cuestione su realidad como ente científico a la vez que limita, hasta escalofriantes niveles, el campo de estudio enfermero haciéndonos “interdependientes” (constructo destructivo de nuestra disciplina, definiendo la RAE Interdependencia como “Dependencia recíproca” ¿?) que nos hace depender más del médico de lo que nunca lo estuvimos y ningunea el trabajo enfermero pese a que su intención original era promocionarlo.
Por ello me parece más idónea la propuesta de NANDA de cambiar la definición de Diagnóstico Enfermero, no por introducir los problemas de colaboración (flaco favor a la enfermería y el trabajo multidisciplinario y que solicitó mi amiga Carpenito), a los que siempre NANDA ha sido ajena, sino porque acierta de pleno al especificar que la enfermera (ni nadie) no puede, siempre, controlar todas las variables que intervienen en la consecución de resultados de salud y porque define mejor los ámbitos en los que la disciplina enfermera interviene.
"Un diagnostico de enfermería es un juicio clínico que formulan las enfermeras sobre las respuestas del individuo, la familia o la comunidad a las afecciones o procesos vitales. A tenor de dicho juicio, la enfermera será responsable de la monitorización de las respuestas del cliente, de la adopción de decisiones que culminaran en un plan de cuidados, y de la ejecución de las intervenciones, incluyendo la colaboración interdisciplinar y la derivación del cliente si fuera necesario. La enfermera será total o parcialmente responsable de la consecución de los resultados deseados".
¿Puede un país poner topes legales (y competenciales) al desarrollo de la Ciencia más allá de la Ética y la Deontología? La respuesta es no y en nuestro país la única legislación que lo hace, en relación a la Enfermería, es la vulgarmente llamada Ley del Medicamento que deja fuera del ámbito de la disciplina enfermera lo relacionado con fármacos y productos sanitarios, quizás como maniobra defensiva de una disciplina, demasiado influyente, que ve amenazada su posición omnipotente y omnipresente ante el, aún ínfimo, avance de la disciplina enfermera. La legislación que habla de competencias lo hace en términos generales y no limitando nada que no haga la Deontología y la Ética.
Sin embargo, no toda la Enfermería tiene clara la respuesta. Carpenito, AENTDE, Luis Rodrigo… no dudan en ponerle puertas al campo y hablar de competencias legales, llegando incluso a sugerir que ante un EKG patológico, la enfermera no tiene capacidad de actuación si no es como obediente ayudante del médico o, a falta de éste, seguir las indicaciones de un protocolo como vulgar (perdonen la expresión) cocinilla que sigue con el dedo los renglones de la receta para freír un huevo. Y yo pregunto ¿si el enfermo se muere al ponerle una medicación a la que sabíamos previamente que era alérgico?, ¿cumplimos condena interdependientemente o por la parte que como enfermeras nos toca realizar en equipo multidisciplinar y no haber comprobado las alergias porque el médico lo había prescrito y “Como yo interdependo”?
Pero volvamos a la NANDA , que de eso trata esta entrada.
Sabemos que no es la única taxonomía diagnóstica enfermera, pero sí la más extendida en la geografía mundial y, posiblemente la más completa.
Uno de sus puntos fuertes es la enunciación de los Diagnósticos Enfermeros con el formato PES (Problema (etiqueta diagnóstica)-Etiología (Factores relacionados)- Signos y síntomas (Características definitorias)) que permite soportar la construcción del resto del Proceso de Atención de Enfermería.
La existencia de varios tipos de diagnóstico (real, riesgo, posible, de salud o bienestar) permite abarcar la totalidad del ámbito de actuación enfermero, tanto en la salud como en la enfermedad (hasta que cualquier motivo nos separe), así como la codificación para implementar su registro informático es elogiable.
Sin embargo existen muchos aspectos negativos como la no estandarización de las etiologías y factores de riesgo y los signos y síntomas (que ya está realizando el Observatorio de Metodología Enfermera de la Fundación FUDEN), la inexistencia de validación científica de la inmensa mayoría de los diagnósticos o el lenguaje poco conciso y claro de la taxonomía que se ve acrecentado por las traducciones. Por no hablar de derechos de autor y paso por caja para su instalación y uso informático.
El atribuir la terminología de determinados procesos vitales o síntomas y signos a la ciencia médica en exclusividad o confundir éstos con diagnósticos médicos pueden ser importantes factores etiológicos de la enrevesada y, a veces, imprecisa taxonomía NANDA.
¿La hipoglucemia es una enfermedad? ¿Y una hemorragia? ¿Son signos y/o síntomas y por sí mismos una respuesta humana (aunque nadie sepa que significa realmente respuesta humana)? ¿Pueden ser consecuencia de una enfermedad o no y no son exclusividad, por ende, de la Medicina?
La falta de un modelo teórico enfermero asumido por la mayor parte de los enfermeros y la no validación o falseamiento de las teorías enfermeras hacen que la nomenclatura NANDA sea incapaz de definir totalmente sus propias características y, mucho menos, lo que debe nombrar. Por ello encontramos diagnósticos de Déficit de autocuidado que nos remiten a Orem, Perturbación del Campo de Energía, deudatario de Rogers (que no de Yoda), la falta de conocimiento hendersoniana que subyace bajo el diagnóstico de Déficit de conocimientos y, así, uno a uno, podemos hacer un repaso a la mayoría de las teorías y modelos de las enfermeras anglosajonas (con la preeminente presencia de Gordon y sus Patrones Funcionales transformados en Dominios para la NANDA), convirtiendo la taxonomía en un cajón de sastre donde es imposible clasificar nada y donde se obtiene, como principal resultado, la evidencia de que es imprescindible desarrollar un modelo y unas teorías que liguen, cual emulsión de aceite con el agua del huevo, y nos permitan obtener la mayonesa, con la que podamos condimentar y hacer más “ingeribles”, sin riesgo de aspiración alguno, los diagnósticos enfermeros.
Como se dijo en otra entrada, estamos empezando, con tal vez demasiados frentes a la vez, pues estamos poniendo algunas paredes sin haber terminado o, al menos consolidado los cimientos, a desarrollar la Disciplina Enfermera. De momento vamos tirando y comenzamos a clasificar problemas que resolvemos (total o parcialmente) los enfermeros, pero debemos tener claro que cuando terminemos los cimientos, es posible que haya que tirar la mayor parte de las paredes levantadas.
Pero con buenos cimientos, algo podremos salvar y construiremos más deprisa.
Lamento que quizás esta entrada no esté al nivel de las dos predecesoras en la saga metodológica y su extensión haya provocado un Déficit de actividades recreativas, pero primaba evitar la aparición de Confusión Crónica y que no pudiéramos actuar sobre ella. Espero que hayamos podido evitarlo.
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